カウンセリングシート

本日はお選びいただき、誠にありがとうございます。

安心してご利用いただく為に下記にご回答をお願いいたします。

記入日：　　　　　年　　　　月　　　　日

お名前：　　　　　　　　　　　　　　　／

（メールでやり取りしているお名前を記載ください）

①ご希望のコースと延長のご確認

今回のコースは２時間30分でお間違いないですか？（どちらかへ〇を付けてください）

　Ｙｅｓ　　or　　Ｎｏ

　Ｎｏの場合は先に律伎へお伝えください。

延長に関しまして、10分あたり20,000円の後払いとなっております。
コース15分前に別途ご案内を行いますが、ご理解いただけますか？（数字へ〇を付けてください）

①料金等、理解している。コース内で完結したい。

　＜身支度のご準備もありますので、15分前で終了を希望する。延長の案内は不要です。＞

②料金等、理解している。コース内で完結したい。

　＜15分前の案内を希望します。＞

③料金等、理解している。延長も考えている。

　＜念のため、15分前に延長のご案内をいたします＞

②セーフワードと触らないで欲しいところのご確認

不快感がないように細心の注意を払いますが、
セーフワード（不快感が生じた時に即座に中止を要求するための合言葉です。）は
「痛い」でよろしいですか？（数字へ〇を付けてください）

①「痛い」、「痛いです」でお願いします。

　それ以外の「ダメ」「無理」「イクっ」は続けて大丈夫です。

②「痛い」、「痛いです」以外もお願いします。

　その他のセーフワードをお教えください。＜　　　　　　　　　　　　　　　　　　＞

コースは基本的に膣を中心として骨盤回り、恥丘、合陰＜膣の入り口と肛門の間にある部分＞までの
範囲を舐めるような形になります。
コース前後やコース中に触れないでほしいところがございましたら、お教えください。
（数字と該当箇所へ〇を付けてください）

①コース内容以外は触れないでほしい

　＜膣を中心に骨盤回り、恥骨、合陰までの舐めるだけを希望＞

②コース内容以外で触れないで欲しいところを指定する＜触れないでほしい場所に〇を付けてください＞

　頭・髪 、 耳 、 唇 、 うなじ 、 首 、 鎖骨 、 肩 、 背中 、 腰 、 お尻 、 胸 、 わきの下 、 腕 、 手 、 指 、 お腹 、 太もも 、 ふくらはぎ 、 足裏 、 足の指 、 その他＜　　　　　　　　＞　

③コース内容以外で触って欲しいところを指定する＜触ってほしい場所に〇を付けてください＞

　頭・髪 、 耳 、 唇 、 うなじ 、 首 、 鎖骨 、 肩 、 背中 、 腰 、 お尻 、 胸 、 わきの下 、 腕 、 手 、 指 、 お腹 、 太もも 、 ふくらはぎ 、 足裏 、 足の指 、 乳首 、 スペンス乳腺 、 Ｇスポット 、 Ｐスポット 、 アナル 、 その他＜　　　　　　　　＞ 、　律伎にお任せ

②は絶対に触らないでほしいところ、③はクンニ以外に触ってほしいところがありました。お教えください。

③その他、律伎にお願いしたいことやご不安なこと

律伎にお願いしたいことはございますか？

　

　

　

コースを受けるにあたり、ご心配なことはございますか？

　

　

　

最後に性行為を行ったのは１ヶ月以上前になりますか？（どちらかへ〇を付けてください）

Ｙｅｓ　　or　　Ｎｏ

　Ｎｏの場合はデンタルダムまたはラップ越しでのクンニになりますが、よろしいですか？

Ｙｅｓ　　or　　Ｎｏ

ご回答ありがとうございます。

お疲れさまでした。

コースのお支払いは前払いとなります。

お支払いの封筒をご準備の上、

律伎へこちらの用紙と共にお渡しください。

律伎